경기도  청년기본소득  위임장

*  신청  위임,  지역화폐  위임  해당사항  체크  必 

□ 신청  위임(대리신청)
□ 지역화폐  등록  위임

위임자

(만24세 

청년 본인)

성    명

주민등록번호

휴대폰번호

  01  -     -   

주소

대리인

(피위임자)

성    명

성    별 □ 남자   □ 여자

생년월일

휴대폰번호  01  -      -     

카드 배송지

 (우편번호 :         )

위임자와의 관계

(해당칸에 체크)

□ 배우자   □ 부모(또는 그 배우자)  □ 조부모  □ 기타 

□ 형제자매 □ 4촌 이내 친족     □ 사회복지시설 종사자 

  본  신청인은  상기  피  위임자(대리인)에게  경기도  청년기본소득  신청  권한(또는 
지역화폐 등록 권한)에 대하여 위임합니다.

202  년    월    일

           위임자            (서명 또는 인)

           대리인            (서명 또는 인)

읍ㆍ면ㆍ동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하

 ※ 청년기본소득 수령 후 대리인(피위임자)는 반드시 위임자(본인)에게 전달할 것을 서약함

                      

       대리인(피 위임자)  (성명)               (서명 또는 인)  

*지역화폐 

위임 시*

개인정보
수집․이용

 ① 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년기본소득 지급, 지역화폐카드 수령 및 등록

 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 휴대폰 번호, 생년월일(주민등록번호)

 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지

  ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 청년기본소득 지급 및 지역화폐카드 

수령․등록은 하실 수 없습니다.

 ▸  위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예,  □아니오)

           위임자            (서명 또는 인)

           대리인            (서명 또는 인)

경기도  청년기본소득  사업신청  취소신청서

신청인

성    명

주민등록번호

-

주    소

휴대폰 번호  01 -    - 

취소사유

예) 타사업과의 중복 : 사업명

상기와 같은 사유로 경기도 청년기본소득 사업 신청에 대하여

위와 같이 취소를 신청합니다.

 

년    월    일

                                    신청인            (서명 또는 인)

           

         

        

읍ㆍ면ㆍ동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하