「2022년 제7회 미추홀구 영상 공모전」참가신청서
접수번호
※ 접수자가 기재하지 않음
참
가
자
참가구분
□ 개인 □ 팀 (팀 명: )
신청인
구 분
성 명
생년월일
성 별
비 고
개인
□남, □여
팀
대표자
□남, □여
팀 원
□남, □여
팀 원
□남, □여
팀 원
□남, □여
주 소
[대표자]
연락처
[대표자]
휴대폰:
전 화:
[대표자]
작
품
설
명
작품제목
작품내용
기획의도, 주제 선정 이유, 줄거리 등 주요 내용
촬영장소
제작기간
유튜브 URL https:// ※ 해당 영상은 공개 상태로 업로드 되어야 함
제출자료
① 출품영상 1종 ② 참가신청서 1부
③ 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(서약서, 저작권 이전 동의서)등 1인 1부
* 참가신청서 및 각종 동의서는 필히 직접 서명 또는 도장 찍은 후 스캔으로 첨부
본인은 『2022 제7회 미추홀구 영상 공모전』 공고문과 유의사항을 모두 확인했으며,
위와 같이 공모전 참가신청서를 제출합니다.
2022. . .
신청자(대표자) (서명 또는 인)
법정대리인 (서명 또는 인)
인천광역시 미추홀구청장 귀하
개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서
『2022년 제7회 미추홀구 영상공모전』과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조의 규정에
따라 다음과 같이 귀하의 개인정보를 수집 · 이용 및 제공 하고자 하오니, 아래 내용을 확인
하신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
□ 개인 □ 단체 ※ 팀으로 응모 시 개인별 1매씩 작성
참가자
성 명
생년월일
주 소
전화번호
수집·이용·제공 목적
「2022년 제7회 미추홀구 영상 공모전」 접수 및 처리, 심사 등
- 작품 접수 확인 및 공모전 이용에 따른 개인정보 관리
- 공모전 안내(일정 및 결과 등)
- 상장 발급, 시상, 수상작 홍보
수집·이용·제공 항목
- 성명, 생년월일, 주소, 연락처, E-mail 등 신청서 기재사항
- 보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처 등 제출서류 기재사항
- 입상 시: 기타소득세 신고를 위한 주민등록번호 및 당청금 지급을 위한 계좌번호
보유 및 이용 기간
미추홀구 영상 공모전 관련 서류 보관기간(5년)
수집 · 이용· 제공
동의 거부권리
미추홀구 영상공모전과 관련하여 개인정보의 제공·수집·이용에 대한 동의를 거부할
권리가 있으며, 미동의 시 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
[법정대리인 동의서] ※ 참가자가 미성년자인(만14세 미만) 경우 기재
본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.
법정대리인 성명
( 서명 또는 인 )
법정대리인과의 관계
법정대리인 연락처
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부
하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음
｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에
동의합니다.
2022. . .
신청인 (서명 또는 인)
인천광역시 미추홀구청장 귀하
※ 팀으로 응모 시 개인별 1매씩 작성
서 약 서
본인은 미추홀구가 주최하는『2022년 제7회 미추홀구 영상 공모전』에 작품을
출품함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.
1. 공모전에 제출된 작품은 타기관의 공모전에서 수상된 사실이 없는 순수한 창작물이며,
공모전 참가자 본인(팀)은 제출 작품의 저작권을 소유하고 있고 제출된 서류의 모든 내용은
사실임을 확인합니다.
2. 출품작과 관련된 초상권, 저작권, 명예훼손 등의 문제가 발생할 경우 일체의 법적 · 도의적
책임은 본인(팀)에게 있습니다.
3. 출품작과 제출서류는 반환하지 않으며, 수상작은 추후 원본파일을 제출해야하며, 미추
홀구가 공익적 목적으로 일반에 공개하고 홍보물로 제작, 복제, 배포 등에 활용할 수
있습니다.
4. 출품작이 타 공모전 수상작, 지적재산권 침해, 표절 작품으로 판명될 경우 심사 대상에서
제외되며, 수상 후에라도 수상은 취소되며 시상금은 반납하겠습니다.
5. 공모전 개최 공고문에 명시한 유의사항을 확인하였습니다.
2022. . .
신청자(법정대리인) (서명 또는 인)
인천광역시 미추홀구청장 귀하
저작권 및 제반권리 이전 동의서
본인은『2022년 제7회 미추홀구 영상 공모전』의 공모내용, 응시방법 등에 대해
공모전 공고문을 확인했으며, 유의사항 및 다음사항에 대해 동의합니다.
1. 출품작은 자신이 저작권을 보유한 작품에 한하여 출품이 가능하며, 해당 응모작이 수상
되면 저작권은 응모자와 인천 미추홀구 공동으로 귀속됩니다.
2. 수상작의 저작재산권(2차 저작물 작성 포함)은 미추홀구 홍보 등 공익 목적 및 필요에
따라 상호 동의절차 없이 사용할 수 있으며, 필요에 따라 수상작 전체나 일부를 변경
하여 이용 시에도 저작권자와 별도 협의 없이 변형해서 사용할 수 있습니다. 이에 동의
하지 않는 응모자의 출품작은 수상작 선정대상에서 제외됩니다.
3. 출품작은 초상권, 상표권, 저작권(이미지, 영상, 음원, 문구, 폰트 등) 등에 일체 법적 문제가
없어야 하며, 저작권 침해가 우려될 시 수상 목록에서 제외되며 향후 분쟁이 발생할
경우 민 · 형사상의 모든 법적 책임은 참가자 본인(팀)에게 있습니다.
4. 귀하는 입상작의 홍보활용 동의, 저작권 양도 동의에 대하여 거부할 수 있으며, 거부하실
경우 공모전 입상에서 제외됨을 알려드립니다.
2022. . .
신청자(법정대리인) (서명 또는 인)
인천광역시 미추홀구청장 귀하
