사 고 경 위 서
피해자
인적
사항
성명
생년월일
학과
학번
연락처
사 고 일 시
사 고 장 소
수업·행사명
(지도교수명)
사 고 경 위
목격자
성명
연락처
학과
관계
본인은 위 사고를 목격하였으며 개인정보 사용에 동의합니다. (인)
작성일자 : 2024년 월 일
작 성 자 : (인)
학 과 장 : (인)
보건관리실 담당자 : (인)
학교안전공제중앙회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서 - 1 -
<피공제자 및 피해자 권익보호에 관한 사항>
본 동의를 거부하시는 경우에는 귀하의 공제급여 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있으며, 본 동의서에 의
한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.
1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 ü
표시 하십시오 )
「개인정보보호법」 제15조, 제22조, 제23조 및 제 24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및
제33조에 따라 귀회가 아래와 같은 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
□ 동 의
귀회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
□ 동 의
귀회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증
번호 처리)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
□ 동 의
￭ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적
- 공제급여 지급 ·심사 및 공제사고 조사(사기 조사 포함)
- 공제급여 지급 관련 민원처리 및 분쟁 해결
￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 내용
- 공제급여 청구와 관련한 개인(신용)정보(성명, 주민번호, 외국인등록번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편, 주소, 운전면허정보 등)
- 공제사고 조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보 포함(경찰·공공기관·의료기관 등
으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
￭ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간
- 수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지( 단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 공제금 지급, 금융사고 조사, 공제사기방지
및 적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유 및 이용하며, 별도 보관)
2. 개인(신용)정보 제공에 관한 동의( 각 동의 란에 ü
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「개인정보보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라, 귀회가 공제
사고와 관련하여 취득한 본인의 개인(신용)정보를 공제급여 지급심사, 분쟁․ 민원업무, 고객관리 및 공제사고
정보의 집중․관리, 타 법률상 업무수행 등의 목적으로 금융감독원, 요율산출기관, 보험사, 공제급여 지급 심사
등에 필요한 업무를 위탁받은 자, 의사․ 변호사 등 자문처 등에게 제공할 수 있으며 위 목적이 달성될 때까지
보유 및 이용됨에 동의합니다.
□ 동 의
귀회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
□ 동 의
귀회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번
호 처리)를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.
□ 동 의
￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자(제 3자)
- 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관
- 공공기관 등 : 금융위원회, 금융감독원, 요율산출기관 등, 법령상 업무수행기관
- 보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내․ 국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서, 보험금지급․ 심사 및 보험사고조사 등에
필요한 업무를 위탁받은 자(보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관, 의사, 변호사, 위탁 콜센터 등), 증빙서류의 보존을
위한 위탁관리업체
￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적
- 신용정보집중기관 : 공제(보험)계약 및 공제급여(보험금)지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무
- 공공기관 등 : 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률, 보험업법 등 관련 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)
- 보험회사 등 : 공제사고조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정 등 계약이행에 필요한 업무, 진료비 심사, 의료심사 및 자문,
법률자문
- 업무수탁자 등 : 공제금 지급을 위한 심사/계약관리 업무
￭ 제공할 개인(신용)정보의 내용
- 공제급여 청구에 관한 개인(신용)정보, 공제사고 조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보
￭ 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보의 보유․이용 기간
- 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지( 최대 거래종료 후 5년까지 )
학교안전공제중앙회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서 - 2 -
3. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의(동의 란에 ü
표시 하십시오 )
「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조에 따라, 귀회는 공제급여 지급심사 등의 목적으로 보험
사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금) 지급
정보 등 본인의 신용정보 및 진료정보를 조회할 수 있으며, 이 동의는 조회목적을 달성할 때까지만 유효
합니다.
□ 동 의
￭ 조회할 개인(신용)정보
- 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금)지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보
￭ 개인(신용)정보 조회 목적
- 공제급여 지급 및 심사, 공제사고 조사(공제사기 조사 포함)
￭ 조회 동의 유효기간 및 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보 보유/이용 기간
- 수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지(단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 공제금 지급, 금융사고 조사, 분쟁해결,
민원처리 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유 및 이용하며, 별도 보관 )
본인은 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀회가 본인의
개인(신용)정보를 상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.
20 . . .
사고피해자
성 명(피해자 본인)
(서명)
성 명(피해자 법정대리인)
(서명)
※ 「개인정보보호법」 제22조제6항에 따라, “사고피해자가 만14세 미만 아동인 경우” 피해
자의 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.
